****  www.elefantino.altervista.org  *****
*******    lo spazio alimentare/nutrizionale        *******

 

Se vuoi una consulenza gratuita compila direttamente il seguente questionario e inviamelo, ti comunicherò la mia proposta nutrizionale al più presto!!

Compili il seguente questionario con serenità e precisione, saranno proprio le Sue risposte
a permettermi di fornirLe la migliore assistenza nutrizionale. Grazie.
NB: per le risposte utilizzare solo le caselle azzurre!!

QUESTIONARIO CONOSCITIVO
Nome Cognome
Indirizzo C.A.P
Città Provincia
Telefono fisso Cellulare
E-mail Età
Occupazione    
1 La Sua alimentazione è: 9 Indichi dove cena:
Ricca di zuccheri Non ceno o mangio poco
Ricca di grassi A casa
Ricca di carboidrati Al ristorante
Vegetariana
10 Il Suo rapporto con lo sport:
2 Il Suo Rapporto con le bevande alcoliche: Non faccio sport
Non bevo alcolici A livello amatoriale
Bevo alcolici Periodicamente in strutture preposte
a livello professionistico
3 Il Suo Rapporto con il fumo:
Non fumo 11 La Sua situazione allergica:
Fumo poco Non soffro di allergie
Fumo molto Soffro di allergie
se soffre di di allergie, per favore specifichi
4 Il Suo Rapporto con il caffè quali:
Non bevo caffè  
Lo bevo solo nei periodi con calo di energia
Bevo 1-3 caffè al giorno  
Bevo 4-6 caffè al giorno
Bevo più di 6 caffè al giorno 12 Ha già fatto diete in passato?
No
5 Il Suo Rapporto con il latte: Si
  Bevo latte Se si per favore indichi il tipo e con quali
  Bevo solo i tipi latte "leggero" risultati :
  Non bevo latte  
 
6 Il Suo Rapporto con le bevande:  
  Bevo pochissima acqua  
  Bevo meno di 1 litro di acqua al giorno  
  Bevo da 1 a 2 litri di acqua al giorno
  Bevo più di 2 litri di acqua al giorno
  Bevo frequentemente bevande gassate
       
7 Indichi dove fa colazione: 13 Soffre di(anche più di una croce):
Non la faccio ma di testa
  A casa stitichezza
  Al bar problemi gastro-intestinali
pressione alta
8 Indichi dove pranza: pressione bassa
  Non pranzo o mangio poco e di corsa diabete
  A casa colesterolo alto
  Al bar trigliceridi alti
   Al ristorante digestione lenta o difficoltosa
cervicale
14 Se avverte cali di energia durante il giorno ci dica quando: stanchezza
  Mattino problemi cardio-circolatori
  Pomeriggio gambe gonfie
  Sera dolori mestruali
  Dipende da cosa succede altre disfunzioni:
15 Se usa medicinali indichi quali sono:
 
 
16 Per quali motivo li utilizza:
 
 
 
17. Comunicazioni varie :
 
 
altezza in cm   peso in kg  
Reperibilità:
dalle   alle  
dalle   alle  
Legga le quattro opzioni di seguito e scelga qual è il suo obbiettivo:
  Vorrei perdere poco peso(fino a 2 kg)  
  Vorrei perdere da 3 a 8 kg  
  Vorrei perdere più di 8 kg  
  Sono uno sportivo e vorrei mantere il tono muscolare e la forma
  Vorrei aumentare di peso nei punti giusti  
  Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della Legge 675/96.
[Componente di FrontPage Salva risultati]

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 
 
Per qualsiasi informazione contattami senza esitazione!!
Se preferisci posso inviarti il questionario via mail senza impegno
 
Trucco x la compilazione Off-Line:
- clicca sul Menù "File"poi in "Salva con nome";
- Adesso la presente pagina è stata salvata sul tuo pc e potrai compilare il questionario a tuo piacimento anche senza essere in internet;
- una volta compilato, inviami il file che hai salvato(ovvero la pagina html)come allegato al mio indirizzo mail:
 
gozzib@tiscali.it